来源：省住房和城乡建设厅

各设区市和赣江新区建筑施工安全专业委员会,省建筑施工安全专业委员会成员单位：

为深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产重要论述和重要指示精神，深刻汲取事故教训，扎实做好我省建筑施工领域安全生产工作,建筑施工专委会组织各成员单位从省内外的事故案例中筛选出13个典型案例印发给大家，供学习借鉴，目的是充分发挥事故案例的教育警示作用，切实推动做好事故风险隐患超前防范和排查管控，不断夯实安全生产基础，筑牢安全生产防线，稳控安全生产形势。

附件：建筑施工领域生产安全事故警示案例

江西省安全生产委员会建筑施工安全专业委员会

        2024年2月8日

附件

建筑施工领域生产安全事故警示案例

一、新余市粮食中转浅圆仓及铁路罩棚建设项目脚手架坍塌事故

（一）事故基本情况

2023年1月8日上午8时左右，湖南省第三工程有限公司承建的江西新余粮食中转浅圆仓及铁路罩棚建设项目1#—4#浅圆仓工程发生一起脚手架坍塌事故。事故发生筒仓高度为25.5米，当时有3名脚手架作业人员正在开展筒仓内脚手架拆除作业，拆除作业时未按照专项方案从上往下逐层拆除，而是先拆除了剪刀撑、扫地杆，导致内脚手架架体整体失衡坍塌，2人被压钢管下，经抢救无效死亡。

（二）事故原因分析

1.直接原因

施工现场管理混乱，脚手架作业班组人员无证上岗，在拆除过程中未按照专项施工方案进行拆除，违规操作，致使内脚手架支撑体系整体失稳垮塌，压死作业人员。

2.间接原因

一是建设单位未认真履行安全生产主体职责。项目管理人员安全生产职责不明确，对施工单位、监理单位落实安全生产措施监督不到位，对施工现场存在的事故隐患督促整改不力。二是监理单位未认真履行项目监理职责。在总监理工程师不能履职情况下未及时更换，监理员旁站监理不到位，对作业人员无证上岗失察。三是施工单位未依法落实安全生产主体责任。总包单位对劳务分包单位安全管理不到位，对派遣的特种作业人员无证上岗、提前进入施工现场失管失察，安全技术交底和安全教育培训不到位，未督促劳务分包单位配备有相应资格的安全管理人员，人员进出未按约定向监理单位报备。劳务分包单位违规组织施工作业，特种作业人员无证上岗且未按照专项施工方案组织施工，对监理单位下达的工作联系单中的事故隐患不采取措施消除。

（三）事故责任单位和人员的处理

1.相关责任单位的处理

应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》等相关规定，对建设单位处85万元罚款，对施工单位处85万元罚款，对监理单位处70万元罚款，对劳务单位处70万元罚款。江西省住房和城乡建设厅依据《中华人民共和国建筑法》《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》等相关规定向湖南省住建厅发函建议暂扣施工单位安全生产许可证。责成属地住建部门向政府作出书面检讨。

2.相关责任人员的处理

（1）对建设单位负责人、项目负责人、现场代表分别处年收入40%、40%、25%的罚款，并将其有关问题线索移交市纪委市监委处理。

（2）对施工单位项目经理处年收入40%的罚款，吊销其执业资格证书，5年内不予注册。项目专职安全员处年收入25%的罚款，同时由住建部门暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。

（3）对监理公司总监、监理工程师分别处年收入40%、30%的罚款、吊销其执业资格证书，5年内不予注册。

（4）对属地住建部门安全监督站负责人有关问题线索移交市纪委监委予以处理。

二、鹰潭市余江工业园区30万吨钢结构工程墙体坍塌事故

（一）事故基本情况

2022年11月9日8时50分左右，余江工业园区虎山片区江西鼎立中天装配式建筑有限公司年产30万吨钢结构工程项目发生一起坍塌事故，造成4人死亡，直接经济损失500余万元。事故发生时，坑内作业人员正在进行墙面粉刷作业，旁边挖掘机正在进行土方回填作业，水池墙体受土方回填侧压力挤压发生坍塌，掩埋4名作业人员，经抢救无效死亡。

（二）事故原因分析

1.直接原因

施工管理人员违章管理和违章指挥，在未采取防坍塌安全技术防护措施情况下冒然作业，挖掘机违规进行土方回填作业，导致水池墙体受土方回填侧压力挤压发生坍塌掩埋作业人员。

2.间接原因

一是建设单位未建立和落实全员安全生产责任制，未制定并严格实施安全生产规章制度和操作规程，在未取得规划许可证和施工许可证的情况下组织施工建设，擅自改变消防水池规划设计位置和用途，且未委托原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出设计方案即组织施工建设。二是监理单位未按法律、法规和工程建设强制性标准履行建设工程安全生产监理责任，选派的监理人员从未到岗履职。三是施工单位未建立和落实全员安全生产责任制；未建立安全生产管理机构和配备安全生产管理人员；未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训；未制定并严格实施安全生产规章制度和操作规程；未建立事故隐患排查治理制度并及时发现和消除事故隐患。

（三）事故责任单位和人员的处理

1.相关责任单位的处理

应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》等相关规定对相关单位纳入联合惩戒对象管理并给予其行政处罚。江西省住房和城乡建设厅依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》《建筑施工企业安全生产许可证管理规定》等相关规定对相关企业一年内对其资质升级申请和增项申请不予批准；鹰潭市住房和城乡建设局暂停施工单位在鹰潭建筑市场投标资格60日。

2.相关责任人员的处理

（1）挖掘机司机、施工现场负责人、专业监理工程师对事故的发生负直接责任，涉嫌重大责任事故罪移送司法机关，追究其刑事责任。

（2）对建设单位负责人、施工单位负责人、总监理工程师等7人《按安全生产法》进行行政处罚。对项目经理吊销其执业资格证书。对项目专职安全员暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。

3.公职人员的处理

对余江区工业园区管委会党委书记、管委会规划建设局分管领导、余江区贸促会副会长、余江住建局主要领导、分管领导、安监站站长、副站长等7名同志不认真履职、监管项目建设不力等问题移送纪检监察机关调查处理。

三、河南省安阳市凯信达商贸有限公司特别重大火灾事故

（一）事故基本情况

2022年11月21日，河南省安阳市文峰区安阳市凯信达商贸有限公司发生特别重大火灾事故，造成42人死亡、2人受伤，直接经济损失12311万元。当天下午16时许，凯信达公司在一层仓库内电焊作业，高温焊渣引燃包装纸箱，纸箱内的瓶装聚氨酯泡沫填缝剂受热爆炸起火，进而使大量黄油、自喷漆、除锈剂、卡式炉用瓶装丁烷和手套、橡胶品等相继快速燃烧蔓延，并产生大量高温有毒浓烟，部分消防设施缺失或被人为关停失效，员工疏散撤离不及时造成大量员工伤亡。

（二）事故原因分析

1.直接原因

一是作业人员无证上岗，违法违规进行电焊作业。二是动火作业未经审批，施工现场未进行清理，存在较多易燃包装纸箱易燃爆炸材料；三是建筑内部消防设施缺失或失效，且未能及时有效组织员工疏散撤离。

2.间接原因

一是涉事企业严重违法违规、不落实主体责任。未按规定取得土地使用权，未按规定办理建设用地规划许可证、建设工程规划许可证、建筑工程施工许可证、建设工程竣工验收和消防设计审查验收备案等手续。二是地方党委政府没有认真落实属地安全管理责任。学习领会习近平总书记关于防范化解重大安全风险的重要指示精神不深入，重发展、轻安全，项目审批安全红线意识缺乏、把关不严。三是消防救援机构监督检查和专项整治不力。执法检查不严不细，2019年2月原文峰区公安消防大队对起火建筑二层的两家制衣厂开展消防监督检查时，对该起火建筑未办理消防验收备案手续、室内疏散通道不符合规范等基本问题没有检查。

（三）事故责任单位和人员的处理

1.相关责任单位的处理

河南省应急管理部门按照《中华人民共和国安全生产法》，分别对凯信达公司、尚鑫公司进行行政处罚。

2.相关责任人员的处理

对凯信达公司负责人、库区主管，尚鑫公司负责人，凯信达公司消防设施改造施工方人员，以涉嫌犯罪被刑事拘留。

3.相关监管部门的处理

对在事故调查中发现的地方党委政府及有关部门的公职人员履职方面存在的问题等线索及相关材料，移交中央纪委国家监委河南安阳“11·21”特别重大火灾事故追责问责审查调查组。河南省委、省政府在事故发生后已向党中央、国务院作出了初步检查，建议事故结案后进一步作出深刻检查。

四、宜春市丰城市公安局特巡警大队、警务技能训练基地业务用房及剑南派出所新建项目起重机械设备事故

（一）事故基本情况

2020年8月4日上午约10时左右，在丰城市公安局特巡警大队、警务技能训练基地业务用房及剑南派出所新建项目设计采购施工（EPC）总承包工程项目，江西宏进起重机械安装有限公司三名安装拆卸工在拆除塔吊施工过程中发生一起安全生产事故，造成3人死亡。事故发生时，三名安装拆卸工在拆卸塔吊过程中，吊车在吊离了配重块后在拆卸操作平台等下一步指令时，拆卸平台突然滑落，塔吊上3名作业人员随套架一起坠落，砸中塔吊附墙拉杆后被甩至地面导致一名工人当场死亡，两名伤者送往医院抢救无效死亡。

（二）事故原因分析

1.直接原因

拆卸作业人员违规操作，提前拆除下回转支座与顶升套架连接销轴，产生滑脱，造成顶升套架及工作平台自由坠落撞击附墙装置，导致3名在工作平台上的作业人员随套架一起坠落。

2.间接原因

一是建设单位履行建设单位首要安全责任不严格。在未取得建筑工程规划许可证和施工许可证的情况下擅自开工建设；对丰城市住建局停工整改要求执行不到位；项目管理领导小组职责分工形同虚设，对该建设项目现场安全进行监督管理不到位；未对总承包单位和监理单位进行严格管理。二是监理单位履行项目监理职责不严格、不到位。对塔吊安拆方案与实际不符、安拆单位更换塔吊拆卸人员等未认真审核；事发时监理员不在拆卸作业现场进行巡视检查，未对塔吊拆卸过程进行监督检查。三是施工单位未落实企业安全生产主体责任。在塔吊拆卸作业时，对现场作业人员未进行安全技术交底、对现场拆卸塔吊作业人员违章作业行为，未能及时发现并予以消除，对施工现场安全管理不到位。

（三）事故责任单位和人员的处理

1.相关责任单位的处理

应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》《对安全生产领域失信行为开展联合惩戒的实施办法》等相关规定，对起重机械安装单位处100万元的罚款，施工单位处55万元的罚款，监理单位处50万元的罚款，相关单位纳入联合惩戒对象管理并给予其行政处罚。

2.相关责任人员的处理

应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》等相关规定，对相关人员处上一年年收入25%-40%的罚款，并对事故的发生负有直接管理责任，涉嫌犯罪，建议追究其刑事责任，由公安机关对其涉嫌犯罪行为进行立案侦查。住建部门依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》《建设工程安全生产管理条例》等规定，对项目经理吊销其执业资格证书。对项目专职安全员暂停或者吊销其与安全生产有关的资格。

3.对公职人员及相关单位的处理

对于在事故调查过程中发现的地方党委政府及有关部门的15名公职人员履职方面的问题线索，移交宜春市纪委监委处理。

责成丰城市公安局向丰城市人民政府作出深刻书面检查。责成丰城市人民政府向宜春市人民政府作出深刻书面检查。

五、东莞市东江口预制厂起重机倾覆重大事故

（一）事故基本情况

2016年4月13日，东莞市中交第四航务局预制厂一台通用门式起重机发生倾覆，压塌轨道终端附近的部分住人集装箱组合房，造成18人死亡，33人受伤，直接经济损失1861万元。4月13日2时起，出现了8-10级、阵风11级以上强对流天气，在风力作用下，起重机沿轨道向生活区集装箱组合房方向移动并逐渐加速，速度超过可倾覆的临界速度，到达轨道终端时，撞击止挡出轨遇到阻碍，整机向前倾覆，倾覆后起重机压塌部分集装箱组合房，造成人员伤亡。

（二）事故原因分析

1.直接原因

起重机4个夹轨器均处于非工作的收起状态。起重机受风力作用，移动速度逐渐加大，最后由于速度快、惯性大，撞击止挡出轨遇阻碍倾覆，致使起重机倾覆，倾覆后起重机压塌部分集装箱组合房，造成居住在集装箱组合房内的人员重大伤亡。

2.间接原因

一是新侨公司特种设备使用管理不到位。未建立落实特种设备岗位责任、隐患治理、应急救援以及吊装作业安全管理制度；未对特种设备作业人员的资格真伪进行核实；未按规定组织从业人员进行岗前培训和三级培训。二是预制构件厂安全生产主体责任不落实。预制厂违法组织建设集装箱组合房，选址未进行安全评估，未保持安全距离，未进行有效隔离或采取其他有效防范措施。以包代管，对承包单位监督检查不到位，隐患排查治理不到位。三是东莞市中交第四航务局安全生产责任制落实不到位，对下属单位落实安全生产法律法规工作督促指导不力，安全生产大检查不到位、不细致，气象灾害信息收集及响应等制度存在缺失。

（三）事故责任单位和人员的处理

司法机关已对4名对事故发生负有直接责任人员，以涉嫌重大责任事故罪，根据《中华人民共和国刑事诉讼法》规定，实施刑事拘留。对涉事的20名公务人员给予党纪、政纪处分。并给予预制厂及其主要负责人、新侨公司及其法定代表人行政处罚。

六、湖北省武汉市东湖生态旅游风景区某建筑工地施工升降机坠落事故

（一）事故基本情况

9月13日11时30分许，升降机司机李某将东湖景园C7-1号楼施工升降机左侧吊笼停在下终端站，按往常一样锁上电锁拔出钥匙，关上护栏门后下班。13时10分许，李某仍在宿舍正常午休，提前到该楼顶楼施工的19名工人擅自将停在下终端站的施工升降机左侧吊笼打开，携施工物件进入左侧吊笼，操作施工升降机上升。该吊笼运行至33层顶楼平台附近时突然倾翻，连同导轨架及顶部4节标准节一起坠落地面，造成19人死亡，直接经济损失约1800万元。

（二）事故原因分析

1.直接原因

事故发生时，事故施工升降机导轨架第66和67节标准节连接处的4个连接螺栓只有左侧两个螺栓有效连接，而右侧（受力边）两个螺栓连接失效无法受力。在此工况下，事故升降机左侧吊笼超过备案额定承载人数（12人），承载19人和约245kg物体，上升到第66节标准中上部（33楼顶部）接近平台位置时，产生的倾翻力矩大于对重体、导轨架等固有的平衡力矩，造成事故施工升降机左侧吊笼顷刻倾翻，并连同67-70节标准节坠落地面。

2.间接原因

一是施工总承包单位管理混乱，将施工总承包一级资质出借给其他单位和个人承接工程；未落实企业安全生产主体责任，安全生产责任制不落实，未与项目部签订安全生产责任书；安全生产管理制度不健全、不落实，培训教育制度不落实，未建立安全隐患排查整治制度。二是施工升降机的设备产权及安装、维护单位，安全生产主体责任不落实，安全生产管理制度不健全、不落实，安全培训教育不到位。三是建设管理单位不具备工程建设管理资质，在东湖景园无《建设工程规划许可证》《建筑工程施工许可证》和未履行相关招投标程序的情况下，违规组织施工、监理单位进场开工。四是监理单位安全生产主体责任不落实，未与分公司、监理部签订安全生产责任书，安全生产管理制度不健全，落实不到位；公司内部管理混乱，对分公司管理、指导不到位，未督促分公司建立健全安全生产管理制度。五是建设单位违反有关规定选择无资质的项目建设管理单位；对项目建设管理单位、施工单位、监理单位落实安全生产工作监督不到位；对施工现场存在的安全生产问题督促整改不力。

（三）事故处理

1.相关人员的处理

对涉嫌重大责任事故的7人予以批捕。对涉及事故相关责任17名公职人员，分别给予党纪、政纪处分。

2.事故相关单位的处理

湖北省住房和城乡建设厅依法依规对施工总承包单位，施工升降机的设备产权及安装、维护单位，监理单位的资质作出处理。湖北省安监局依法依规对施工总承包单位、监理单位给予规定上限的行政处罚。

七、中国移动南宁分公司友爱北路光缆敷设施工“4·26”中毒淹溺较大事故

（一）事故基本情况

2019年4月26日上午9时30分许，中国移动通信集团广西有限公司南宁分公司位于南宁市友爱北路光缆敷设工程发生作业人员井下中毒淹溺较大事故，事故起因是在组织顶管施工作业时，违章指挥未佩戴劳动防护装备的李某进入未经检测的污水井，遇险后盲目施救，导致事故发生，造成3人死亡，直接经济损失363.29万元。

（二）事故原因分析

劳务公司龚某在组织顶管施工作业时，未对作业场所环境进行氧含量和有毒、有害气体检测，未采取必要通风换气等措施；作业或救援时，作业人员未配备并使用呼吸保护器具、安全（带）绳等安全防护设（施）备。且违章指挥未佩戴劳动防护装备的李某进入未经检测的污水井，遇险后盲目施救，导致3人中毒淹溺死亡。

（三）事故处理情况

一是施工单位、劳务公司及相关负责人由应急管理局给予行政处罚。二是展飞劳务公司施工段负责人移送司法机关追究刑事。三是区综合执法大队中队长、副大队长、大队长给予党纪政务处分、诫勉谈话、责令书面检查。

八、遂川县宜遂高速公路D3标“5·26”物体打击事故

（一）事故基本情况

吊车司机驾驶汽车起重机（以下简称吊车）用小吊钩吊起一块约3吨重的模板准备装车，吊车将模板吊至货车上方后，缓缓将模板往货车上放，当时模板是横着的，戴着安全帽的工人爬上货车车厢协助吊物装车，站在货车上用手将模板扶正，扶正后吊车司机控制吊车缓缓将模板放下的时候，小吊钩的钢丝绳忽然断裂，导致模板倾覆倒向站立的方向，工人被压致死。

（二）事故原因分析

1.直接原因

工人刘坤在未进行作业条件确认的情况下，且本人在吊装作业时处在吊装危险区域内,使本次吊装作业在不安全状态下进行，钢丝绳断裂，从而直接导致本次事故的发生。

吊车司机韩立强驾驶赣AEO739汽车起重机，在吊物下方有人时仍进行吊装操作。

2.间接原因

一是劳务分包单位项目安全管理不到位。现场管理人员失职，安全风险管控不到位，未按照规定进行吊装作业现场指挥，对工人刘坤、吊车司机韩立强的违章作业未发现并采取有效措施制止。二是出租设备单位未落实安全生产主体责任，设备管理混乱，设备检查维修保养不到位，隐患排查治理不到位。三是总承包单位项目部在发出停工待检通知后，在非工作时间，安全生产管理工作不到位。四是监理单位对停工期间的监督管理不到位。

（三）对事故责任单位和人员的处理

相关责任单位和责任人员由应急管理部门依法给予行政处罚。

九、蒙华铁路吉安赣江特大桥19#墩“8·19”较大模板坍塌事故

（一）事故基本情况

2017年8月19日23时51分许。中铁二十二局集团第四工程有限公司在蒙西至华中地区铁路煤运通道（蒙华铁路）METJ-33标吉安赣江特大桥19墩墩身浇筑过程中发生一起较大模板坍塌事故。事故起因是第四公司蒙华项目经理部第三作业队技术负责人柯志煌在明知监理人员对墩身模板安装验收不合格（模板螺栓未上满，模板安装超高）并要求整改而未经整改复查并不经监理人员验收签认的情况下，违章指挥，违规安排混凝土浇筑作业且仍按10m墩高计算混凝土用量；作业人员在进行混凝土浇筑作业过程中，一次性浇筑高度超高、浇筑速度过快，超过模板受力板限，导致爆模坍塌。造成3人死亡、1人轻伤，直接经济损失约450万元。

（二）事故原因分析

1.直接原因

施工单位技术负责人违章指挥，违规安排混凝土浇筑作业且仍按10m墩高计算混凝土用量；作业人员在进行混凝土浇筑作业过程中，一次性浇筑高度超高、浇筑速度过快，超过模板受力板限，导致爆模坍塌事故的发生。

2.间接原因

一是施工单位现场施工管理混乱。施工组织设计和墩身专项施工方案的深度和广度不符合相关标淮、规范和规定的要求，对施工组织设计和墩身专项施工方案修正不及时、指导和落实不到位。施工安全技术交底、培训教育不到位。二是监理单位对施工单位履职情况监督不力，未按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理；未认真履职，履职不到位。三是劳务公司未落实施工劳务作业安全要求，未对劳务作业人员进行必要的安全教育培训。四是建设单位对施工单位和监理单位落实安全生产主体责任的情况监督检查不到位，对施工单位和监理单位现场监督检查不力的问题失察。

（三）对事故责任单位和人员的处理

1.对相关参加单位的处理

应急管理部将施工单位及公司主要负责人纳入安全生产失信联合惩戒“黑名单”。吉安市应急管理局对施工单位处460万元罚款，对监理单位处60万元罚款。

2.对相关责任人员的处理

施工单位公司副总经理、现场作业队长、现场技术员移送司法机关依法追究刑事责任；其余20名责任人员由有关部门和单位按照管理权限给予党纪、政纪处分、经济处罚。

十、昌景黄铁路江西段“12.19”模板坍塌事故

（一）事故基本情况

2020年12月19日17时30分，昌景黄铁路江西段CJHZQJX-3标凤凰昌江特大桥34#墩墩身混凝土施工时模板坍塌，当砼浇筑至约8.6米高时，墩身右侧第一节模板圆弧端与平模连接处连接板焊缝突然开焊，圆弧端模板及平模第一根和第三根连接拉杆被切断，第二根拉杆锚固端拉断脱落，第一节模板爆模，小里程侧模板向外崩开，混凝土突然迅速外泄，冲击墩身小里程侧人行步梯底部，使人行梯向大里程方向倒塌，倒塌后撞击第二节以上模板向大里程侧方向发生倾覆，使墩顶平台上5名作业人员坠落地面。事故造成人员2死3伤。

（二）事故原因分析

1.直接原因

模板焊缝尺寸及焊接质量、混凝土性能未达到施工方案要求，混凝土浇筑速度过快。

2.间接原因

一是劳务公司未认真履行企业主体责任，委派不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全知识和管理能力担任项目负责人；未在项目地设立安全生产管理机构，配备专（兼）职安全生产管理人员，对高处作业从业人员安全教育不到位，未持证上岗承担责任。二是施工单位中国铁建大桥工程局集团有限公司昌景黄铁路3标项目部，未认真履行企业主体责任；对劳务公司监管不力。三是监理单位武汉桥梁建筑工程监理有限公司昌景黄铁路3标项目部，未认真履行监理职责。

（三）对事故责任单位和人员的处理

1.对相关参加单位的处理

鄱阳县应急管理局对施工单位、监理单位、劳务公司三家单位进行行政处罚。

2.对相关责任人员的处理

对韩启华给予行政处罚；其余12名责任人员由有关单位按照管理权限给予行政处理。

十一、广东省化州市长湾河水电站中毒窒息较大事故

（一）事故基本情况

2013年11月29日8：30左右，长湾河水电站职工邱庆成、陈一国、李朝兴、刘付伟强4人对长湾河水电站2号机组水轮机进行年度例行检修过程中（因2号机组高程低，须从1号机组水轮机蜗室进人孔进入引水涵管中，将2号机组的引水涵管岔口堵住，方可对2号机组进行检修），发生一起较大中毒窒息事故，造成4人死亡，直接经济损失260余万元。

（二）事故原因分析

1.直接原因

一是吸入沼气中含有的窒息性气体及环境缺氧；二是未按照有限空间危险作业场所先检测、后作业的要求规范操作；三是作业人员未采取有效防护措施；四是现场作业人员施救方法不当，加大了事故后果。

2.间接原因

一是管理处安全管理制度不健全，制度落实不到位，没有制定有限空间作业安全生产管理规章制度和操作规程，特别是“两票三制”制度不落实，导致长期以来电站有限空间作业检修工作流程不规范、随意性大；二是管理处安全教育培训工作不落实。未制定本单位安全教育培训计划，没有任何教育培训记录；三是管理处检修工作组织混乱，准备工作不充分；四是管理外防护用品配备不足。未配备检测、防护面具等有针对性的防护用品；五是管理处干部职工安全意识淡薄；六是化州市水务局对监管行业企业隐患排查治理不到位。

（三）对事故责任单位和人员的处理

1.对相关参加单位的处理

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》相关规定，给予管理处罚款的行政处罚。

2.对相关责任人员的处理

依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十八条规定，给予李志伟罚款的行政处罚。依法追究刑事责任人员1人；给予政纪处分人员11人。

3.对相关监管部门的处理

作出深刻检查，化州市人民政府对水库污染问题另案组织调查。

十二、江西丰城发电厂三期扩建工程“11·24”冷却塔施工平台坍塌特别重大事故

（一）事故基本情况

2016年11月24日，江西丰城发电厂三期扩建工程发生冷却塔施工平台坍塌特别重大事故。事故起因是施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板并安装第53节模板。7时33分,7号冷却塔第50-52节筒壁混凝土从后期浇筑完成部位（西偏南15°-16°，距平桥前桥端部偏南弧线距离约28米处）开始坍塌，沿圆周方向向两侧连续倾塌坠落，施工平台及平桥上的作业人员随同筒壁混凝土及模架体系一起坠落，在简壁坍塌过程中，平桥晃动、倾斜后整体向东倒塌，造成73人死亡、2人受伤，直接经济损失10197.2万元。

（二）事故原因分析

1.直接原因

施工单位在7号冷却塔第50节筒壁混凝土强度不足的情况下，违规拆除第50节模板，致使第50节筒壁混凝土失去模板支护，不足以承受上部荷载，从底部最薄弱处开始坍塌，造成第50节及以上简壁混凝和模架体系连续倾塌坠落。坠落物冲击与筒壁内侧连接的平桥附着拉索，导致平桥也整体倒塌。

2.间接原因

责任单位安全生产管理机制不健全，违规出借资质，仅收取管理费，未对社会自然人组织的劳务作业队伍进行实际管理。未按规定与劳务作业人员签订劳动合同。劳务作业队伍仅配备无资质的兼职安全员，凭经验、按习惯施工，长期违章作业。

（三）事故责任单位和人员的处理

司法机关对31个相关责任人员追究刑事责任，因涉嫌重大责任事故罪，该31人被检察机关批准逮捕。给予48人党纪政纪处分、诫勉谈话、通报、批评教育。应急管理部门对相关责任单位作出行政处罚。分别对施工单位给予吊销建筑工程施工总承包一级资质、吊销安全生产许可证处罚；给予2000万元罚款。对设计单位责令工程总承包停业整顿一年、吊销安全生产许可证处罚；给予2000万元罚款。对监理单位给予降低工程监理电力工程专业甲级资质处罚；给予1000万元罚款。对相关人员给予处上一年年收入百分之八十的罚款。

十三、山东枣庄鲁能新能源有限公司“3·31”触电生产安全事故

（一）事故基本情况

2021年3月31日下午，山东枣庄鲁能新能源有限公司山亭大平山光伏电站副站长王某某、值长陆某、值班员王某某、见习员工宫某某，按计划对光伏电站一期场区箱式变压器进行巡视。陆某用防误操作的紧急解锁工具（钥匙）违规打开4号箱式变压器高压室电磁锁门进行设备检查，触电并趴在箱式变压器高压室死亡。

（二）事故原因分析

1.直接原因

陆某违反《电业安全工作规程》（中华人民共和国行业标准）中工作监护制度、安全保证技术措施、带电作业的规定，在没办理工作票及交待箱式变压器设备接线情况、未采取必要的安全技术措施和安全防护措施的情况下违规开启箱式变压器高压室电磁锁门，未能与带电设备保持足够的安全距离，是造成此次事故的直接原因。

2.间接原因

（1）山东枣庄鲁能新能源有限公司，安全生产主体责任落实不到位，未严格落实安全生产规章制度，安全教育培训不到位，隐患排查治理不彻底，对现场监察不到位，现场巡视管理不严。

（2）山东枣庄鲁能新能源有限公司山亭大平山光伏电站未严格按操作规程开展日常巡检，生产计划执行不严格，巡检临时安排现场作业。副站长王某某未严格落实企业“防止电气误操作管理办法”和“解锁钥匙管理办法”等规章制度，在当事人临时打开高压柜检查时，未按照规定经电站负责人同意，未履行紧急解锁工具（钥匙）的使用管理规定；安排现场工作时也未落实保证现场安全的组织措施要求，未严格监管员工的操作行为；未严格落实安全监护措施，违反规程规定，单人作业。

（3）山亭区发展和改革局履行行业安全监管责任不到位，未能严格按照“管行业必须管安全，管业务必须管安全”的要求，依法履行对电力行业企业安全监管职责；落实安全生产专项整治三年行动和安全生产大排查、大整治专项行动不到位。

（三）事故责任单位和人员的处理

1.应急管理局依据相关规定，对山东枣庄鲁能新能源有限公司处以人民币三十万元罚款的行政处罚。

2.山亭区发展和改革局履行行业安全监管责任不到位，对该事故发生负有行业监管责任，责成山亭区发展和改革局分别向山亭区委、区政府作出检查，并由区安委会给予山亭区发展和改革局警示通报。

3.山亭区冯卯镇人民政府安全生产属地监管责任履行不到位，对该事故发生负有属地监管责任，责成山亭区冯卯镇人民政府分别向山亭区委、区政府作出检查，并由区安委会给予山亭区冯卯镇人民政府警示通报。

4.对6人涉及事故责任人员按照管理权限给予党纪、政纪处分、经济处罚。